L’anca

  CONCETTI CHIAVE

1. L’articolazione dell’anca è la più prossimale dell’arto inferiore e collega il femore alla pelvi (il bacino).
2. Solitamente facciamo fatica a palparne esattamente le superfici articolari poichè si trova al di sotto di importanti gruppi muscolari.
3. La stabilità e la forza della sua muscolatura sono fondamentali per il corretto mantenimento della stazione eretta e della marcia

Moltissimi sport richiedono una grande ampiezza dei movimenti dell’anca. Nel caso in cui esistano delle limitazioni, queste si esplicano sia sulle articolazioni sovrasegmentarie (lombo -pelvica) che su quelle sottogiacenti (ginocchio e piede), deteminando stress che sono alla base di anomalie nel movimento e patologie dolorose

Piede Piatto del bambino: L’ontogenesi del piede

Sempre più spesso sentiamo parlare di “Piede piatto” del bambino quasi come fosse una patologia da correggere e non un’istanza fisiologica caratteristica di una certa fase dell’accrescimento. Ma come si conforma un  piede piatto patologico? Quando bisogna intervenire?

Almeno fino agli 8 anni il piede del bambino è in pieno sviluppo e, molte delle 26 ossa che lo costituiscono non si sono ancora formate completamente, per questo, a meno che non ci si trovi davanti a deformità invalidanti, è sconsigliabile l’utilizzo di plantari o di terapie più invasive prima di quell’età.

Ma vediamo più nello specifico quali sono le fasi di accrescimento del piede dall’ embrione ai primi anni di vita.

L’arto inferiore

Dalle 6 settimane alla nascita

Il periodo durante il quale inizia l’ossificazione nel piede si estende dalla 4-5 settimana post impianto fino alla vita postparto.

Nelle prime sei settimane, nella fase embrionaria, cominciano ad apparire i primi abbozzi ossei del piede e con essi anche gli “errori” congeniti quali la polidattilia (numero eccessivo di dita), e la sindattilia (fusione di due o più dita) In queste prima settimane il piede esso si trova  sullo stesso piano del femore con l’asse trasversale quasi verticale, con l’astragalo sullo stesso piano del calcagno. Il primo dito è fortemente sottodimensionato, tanto che il primo raggio è più piccolo del quinto e il terzo raggio è il più lungo. Il primo osso a completare la sua  ossificazione è il calcagno intorno alla 13esima settimana post-ovulatoria e, come nel caso di un osso lungo, la formazione di osso pericondrale o periosteo è seguita dalla comparsa di un centro endocondrale.
Il secondo osso tarsale ad ossificare è l’astragalo che avviene durante l’ultimo trimestre di vita intrauterina.  L’astragalo si sviluppa da diversi punti di ossificazione che si uniscono rapidamente in un unico centro.Una condensazione cellulare tra gli abbozzi cartilaginei dell’astragalo e del calcagno si verifica al livello del substentaculum tali nello stadio 21 (7° settimana). La condrificazione all’interno di questa condensazione cellulare si verifica allo stadio 22 (fine dell’8°settimana) e subito dopo diventa parte della formazione cartilaginea del calcagno. Il substentaculum tali è uno degli ultimi segmenti del tarso a condrificare. in questo periodo l’astragalo comincia ad assumere la posizione che avrà nel piede adulto.
La condrificazione del tubercolo posteriore dell’astragalo si verifica contemporaneamente con quello del substentaculum tali e solo più tardi di quella della testa talare.

 

 

Schema dello sviluppo delle ossa del piede nell’ontogenesi umana: a – 1 anno; b – 3 anni; in – 4 anni; g – 9 anni; 5 – 18 anni; 1 – falangi terminali; 2 – falangi medie; 3 – la falange principale; 4 – ossa metatarsali; 5 – il terzo osso sfenoidale; 6 – osso cuboide; 7 – osso strappato; in – calcagno; 9 – epifisi della prima falange terminale; 10 – epifisi delle falangi medie; 11 – epifisi delle principali falangi; 12 – epifisi di ossa metatarsali; 13 – il primo osso sfenoide; 14 – epifisi delle seconde – quinte falangi terminali; 15 – il secondo osso sfenoidale; 16 – osso navicolare; 17 – epifisi del calcagno; 16 – ossa sesamoidi

La tipologia  di parto può inoltre contribuire all’insorgenza di diverse patologie della deambulazione futura del nascituro.

 

 

 

BIBLIOGRAFIA
O’Rahilly R., Gardner E., Gray D.J.: The skeletal development of the foot. Clin.
Orthop, 16, pag. 7-14, 1960;
Gardner E., Gray D.J., O’Rahilly R.: The prenatal development of the skeleton and
joints of the human foot. J. Bone Joint Surg., 41A, pag. 847-876, 1959;
McDougall A.: The Os trigonum. J. Bone Joint Surg., 37B, pag. 257-265, 1955;
Kawashima T., Uhthoff H.K.: Prenatal development around the substentaculum tali
and its relation to talocalcaneal coalitions. J. Ped. Orthop., 10, pag. 238-243, 1990;
De Palma L., Coletti V., Santucci A., Tulli A.: Seno del tarso ed articolazione
sottoastragalica: rilievi embriogenetici. Arch. Putti, 36, pag. 163-169, 1986;
De Palma L., Coletti V., Santucci A., Tulli A.: Aspetti embriogenetici della coxa pedis.
Arch. Putti, 36, pag

 

DIETA SEVERA E FOOT DROP

Nell’analisi del passo si definisce Foot Drop la caduta dell’avampiede incontrollata e repentina che avviene immediatamente dopo il contatto del tallone.

Nella pratica clinica per definire le alterazioni del cammino a livello della caviglia vengono impiegati i termini di piede equino (equinus), per il cammino sulle dita, e di piede cadente per il piede flaccido (foot drop) durante l’oscillazione. [Jacquelin Perry, Gait Analysis- Normal and Pathological Function,1992]

1. L’incapacità di dorsiflettere il piede dovuta a debolezza o paralisi del muscolo tibiale anteriore.
2. Errore funzionale nello schema del passo caratterizzato da una Inadeguata flessione dorsale o eccessiva flessione plantare della tibiotarsica. [Barto PS, Supinski RS, Skinner SR: Dynamic EMG findings in varus hindfoot deformity and spastic palsy. Dev Med Child Neurol 26(1):88-93, 1984]
3. Un sintomo comune del foot drop è il cosiddetto “high steppage”: l’anca flette maggiormente nel tentativo di evitare il “toe drug”, ovvero che le dita struscino a terra.
4. Dopo il contatto del tallone  l’avampiede cade bruscamente al suolo.

La neuropatia del Nervo Peroneale Comune è la più comune neuropatia dell’arto inferiore e una delle cause principali di Foot Drop

Il nervo peroneale comune (o sciatico popliteo esterno, SPE) è frequentemente coinvolto nei casi di lesione o intrappolamento a livello del ginocchio. Tale nervo può essere danneggiato a causa di numerosi meccanismi: trauma diretto, danno pressorio, frattura fibulare, neuropatie ischemiche ed immunomediate, ematoma spontaneo, cisti dell’articolazione tibio- fibulare, intrappolamento muscolare (muscolo peroneo lungo) e neoplasie.

Anatomia:

Il Nervo Peroneale rappresenta il ramo terminale e più piccolo del nervo ischiatico e le sue fibre provengono dai rami anteriori dei nervi spinali L4-5-S1 e in minima parte S2. Il tronco del nervo peroneo origina all’estremità superiore della fossa poplitea e subito dopo la sua origine si porta in fuori, gira dietro e di lato alla testa del perone, perforando il setto intermuscolare che separa la loggia posteriore della gamba da quella laterale. In quest’ultima passa in un canale osteomuscolare tra la fibula e i due capi del peroneo lungo, dove si divide nei due rami terminali: peroneo profondo e peroneo superficiale.

Il primo corre anteriormente nella gamba fino alla caviglia e al dorso del piede. Innerva i muscoli dorso-flessori del piede e delle dita (tibiale anteriore, estensore lungo dell’alluce, estensore lungo delle dita ed estensore breve delle dita) e assicura l’innervazione sensitiva di una piccola area cutanea compresa tra l’alluce ed il II dito.

Il secondo si distribuisce ai muscoli peroneo lungo e breve ed innerva la cute della parte laterale e distale della gamba ed il dorso del piede.

Il CPN discende obliquamente intorno alla testa della fibula prima di entrare nel Tunnel Fibulare. In questo punto, il nevo diviene superficiale ed è coperto solo da tessuto adiposo sottocutaneo e pelle. Questa sua particolare posizione lo rende suscettibile alla compressione.Successivamente il suo decorso può essere suscettibile a compressione all’interno della fascia nel compartimento anteriore della gamba, tra le origini tendine del peroneo lungo.

BIOMECCANICA

1. Paralisi flessione dorsale del piede e alluce àpiede cadente, andatura steppante; mancato sollevamento margine mediale (tibiale anteriore) e laterale del piede (peronei).
2. Impossibile per il paziente camminare sui talloni e sollevare la punta del piede da terra da seduti (segno di Pitres)
3. Atrofia tibiale anteriore
4. Anestesia regione laterale della gamba e pianta del piede (peroneo profondo e superficiale)
5. Si differenzia da una radiculopatia per:

• L4 (che causa deficit del m.tibiale anteriore) perchè non causa deficit del quadricipite o disturbo sensitivo della faccia laterale della coscia e da una radiculopatia L5 perché questa causa deficit dell’estensore lungo dell’alluce, senza interessamento dei mm peronei.
• Segno di lasegue negativo

La diagnosi differenziale dell’eziologia del FOOT DROP dovuta a radiculopatia lombare o a neuropatia peroneale viene effettuata con l’analisi elettromiografica del muscolo abduttore dell’anca: questo test ha una sensibilità del 85,7% e specificità 96.4%

[Jeon CH, Chung NS, Lee YS, Son KH, Kim JH. Assessment of hip abductor power in patients with foot drop : a simple and useful test to differentiate lumbar radiculopathy and peroneal neuropathy. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38:257–263.]

Il dolore al tallone

Il dolore al tallone è una delle manifestazioni cliniche tipiche della fasciate plantare e viene spesso associato all’evidenza radiografica di uno sperone osseo, o spina, nella parte inferiore/posteriore del calcagno. Tuttavia, la causa di questa sindrome non deve essere attribuita alla presenza della neoapposizione ossea ( in quanto di per se non dolorosa), ma deve essere accuratamente ricercata attraverso l’esame del passo e del piede con il paziente disteso sul lettino.

Alla palpazione, con le dita estese, risulterà dolorosa l’origine della fascia in corrispondenza della spina. La fascia plantare é un tendine che forma l’arco del piede, partendo dal tallone e correndo verso le dita. Fascite plantare è uno stato infiammatorio persistente e doloroso che coinvolge la pianta del piede in più distretti. In alcune persone uno sperone può passare inosservato per anni finché un giorno il dolore non appare improvvisamente “dal nulla”. Il dolore compare al mattino quando ci si alza dal letto o dopo esser stati seduti per un lungo periodo di tempo. Camminare per un po’ aiuta a ridurre il dolore acuto, trasformandolo in un dolore sordo. Tuttavia, lo sport, la corsa o la camminata per lunghe distanze peggiorano i sintomi. In alcuni casi può essere presente gonfiore intorno al tallone. La causa della formazione degli speroni del tallone è l’eccessivo sforzo di trazione posto sulla fascia plantare per un lungo periodo di tempo. Durante la propulsione, la fascia “si stira” per effetto della dorsiflessione delle dita, aumentando la forza di trazione a livello della sua inserzione sul tallone. La retrazione dei muscoli della gamba (gastrocnemi e soleo) contribuiscono a loro volta ll’instaurarsi di una situazione di stiramento della fascia.

Heel spurs are non-entities, non events; and insignificant findings.

Craig Payne, podoiatra e professore in podoiatria e biomeccanica, università LaTrobe, Melbourne, Australia

 

Diversi fattori che includono l’andatura errata, il sovrappeso, l’invecchiamento concorreranno a determinare stati infiammatori a livello dell’inserzione sul calcagno. In caso di sperone calcaneare il riposo è la terapia più importante. Sport di salto, corsa, lunghe passeggiate dovrebbero essere sospese durante la degenza. Il riposo (o l’attività ridotta) è essenziale per consentire la risoluzione dello stato
infiammatorio. Inoltre, è possibile utilizzare impacchi di ghiaccio (posizionati sul tallone per 5-10 minuti) per “raffreddare” l’area infiammata o applicare un infiammatorio topico (cioè una crema) per aiutare a ridurre l’infiammazione. Inoltre, ci sono alcuni semplici esercizi che dovrebbero essere fatti ogni giorno per aiutare ad alleviare il dolore del tallone. Le misure di cui sopra forniscono solo un sollievo temporaneo. Gli speroni del tallone possono anche essere trattati indossando ortesi all’interno della scarpa. I plantari sono progettati per correggere l’andatura scorretta, in particolare l’iperpronazione (appiattimento del piede e il crollo degli archi). L’iperpronazione è una delle cause principali di speroni al tallone. I plantari funzionali realizzati su calco in gesso sono molto efficaci nel trattamento della fascite plantare in quanto supportano naturalmente la volta e compensano le deformità strutturate del piede, riducendo lo stress lo sforzo della fascia plantare. Oltre al trattamento ortotico, la maggior parte dei podologi e dei fisioterapisti raccomandano una serie di esercizi per aiutare a rendere i legamenti dei piedi e delle gambe più lunghi e flessibili.

 

 

Come scegliere il numero di scarpa corretto per il piede del bambino?

E’ un errore pensare che il piede del bambino sia come una miniatura del piede dell’adulto, in realtà si tratta di un organo completamente differente! Il piede del neonato misura in media 7,5 cm ma in tre anni questa lunghezza verrà raddoppiata, di qui l’importanza di tenere d’occhio costantemente la calzatura. Prima che il bambino inizi a camminare è inutile e può essere addirittura dannoso l’uso  di calzature rigide. Per consentire uno sviluppo fisiologico dei primi abbozzi delle ossa del piede sarebbe preferibile lasciare il piede del vostro bambino nudo o con dei calzini.  Nelle occasioni in cui, non potete proprio evitarlo, sarebbe preferibile scegliere delle scarpine di tessuto morbido senza suola rigida. Portare delle scarpe che fasciano il piede durante la crescita può limitare il corretto sviluppo muscolare e indebolirlo.

Quando il bambino inizia a camminare:

Il momento giusto per acquistare il primo paio di scarpine è quando il vostro bambino comincia a camminare da solo per la maggior parte del tempo nel corso della giornata. In questo momento è importante scegliere una calzatura che non superi i malleoli della caviglia, in modo che la mobilità articolare sia garantita, viceversa il bambino perderà più facilmente l’equilibrio. A casa, sarà comunque preferibile lasciare il piede del bambino libero, solo con calzini antiscivolo, per migliorare la propriocettività e stimolare la muscolatura intrinseca del piede a sviluppare  la formazione dell’arco plantare.

 

La scarpa ideale

Le prime scarpe da passeggio devono essere perfettamente progettate e adattate ai piedi del tuo bambino.

 

1. I lacci o gli strap sono obbligatori per un perfetto adattamento alla forma del piede.      2.L’avampiede deve essere flessibile in modo che le dita dei piedi possano essere piegate e allargate. 3. Le suole antiscivolo non devono essere troppo spesse, 1 cm. massimo e non troppo rigide. 4. Le giunture e le articolazioni non devono coincidere con un giunto o una protuberanza per evitare traumi e lesioni. 5. Il tacco deve essere presente ma piccolo, da 5 a 7 mm. 6. Il tacco posteriore deve essere un rigido contrafforte. 7. Deve essere presente un gancio posteriore per facilitare la calzata. 8. Deve essere leggermente in aumento. 9. L’interno deve essere  di pelle o di cotone. Fino a 3 anni, la scarpa deve essere leggermente abbondante, con una punta tonda e larga Provare le scarpe: essenziale Prima di tutto, il piede del tuo bambino deve essere misurato correttamente durante la marcia grazie ad un pedometro posizionato con cura a terra (e non inclinato) perché il piede del bambino è morbido per cui in carico il piede si allunga di 1 , 5 cm … Controlla anche che le dita più piccole siano ben posizionate Infine, misura con un metro la scarpina che intendi acquistare e aumentale di un centimetro rispetto alla taglia del tuo bambino per determinare le dimensioni di comfort ideale.

Quando cambiarle

In media, durante il primo anno, dovrai acquistare 2 o 3 paia. Quindi, dopo 2 o 3 mesi, prendi in considerazione la misurazione del piede per vedere se corrisponde alle dimensioni della scarpa del tuo bambino.  Non usare scarpe di seconda mano, poiché il bambino precedente ha lasciato il segno e l’ha distorta a modo suo. Non comprare mai un paio di scarpe troppo grandi, potrebbe essere scomodo e doloroso (attrito).

 

Sindrome della fascia lata

Quando si cammina (e ovviamente durante la corsa),  il tensore della fascia lata si muove avanti e indietro nello stesso modo di un tergicristallo. L’overtraining, le corse su strade curve o in circuito, la corsa su strada costituiscono i fattori di rischio principali di questa tecnopatia. I sintomi riferiti sono una graduale insorgenza del dolore da chilometraggio (quindi non necessariamente afreddo) del compartimento esterno del ginocchio. Si avverte come una sensazione di bruciore, il dolore si manifesta nel corso doloroso nella falcata e si irradia sull’arco esterno della coscia a partire dal ginocchio. Nel corso del tempo, il corridore è costretto a fermarsi (ma il dolore scompare dopo poche ore di riposo). Se non è affrontata e trattata, la sindrome della banda ileo- tibiale appare sempre più precoce durante lo sforzo e finisce per imporre una battuta d’arresto totale alla pratica della corsa. Le deformità strutturate del piede e i compensi associati saranno di seguito considerati come uno degli elementi  da tenere in considerazione al fine della risoluzione della patologia.

La podologia applicata allo sport

Ortesi Plantari e Tecnopatie

Il trattamento ortesico plantare  deve in primo luogo prendere in considerazione i gesti tecnici specifici associati allo sport che il paziente pratica, e che possono scatenare patologie molto debilitanti (come la sindrome della fascia lata nel runners)  chiamate “tecnopatie sportive”.

La differenza tra un plantare accomodativo e uno funzionale

Secondo le linee guida dell’acfaom possiamo distinguere tra due tipologie di ortesi plantari:

1. Categoria 1: modeling the foot in a specific position (most often STJ neutral with the MTJ locked) for the primary purpose of affecting the function of the foot in the gait cycle;
2. Categoria B: modeling the foot in the position it assumes naturally in weight bearing for the primary purpose of accommodating one or more deformities by redistributing weight bearing.

Analisi delle carte isobare secondo Lavigne e Noviel e analisi dell’immagine sul podoscopio

Nel 2017 più di 50 anni dopo la pubblicazione del più celebre libro di Merton Root sulla biomeccanica, e 70 anni dopo l’accurata descrizione della cinematica del passo di Jackline Perry ha ancora senso analizzare le pressioni plantari sulla base della lettura di carte isobare o attraverso l’immagine in carico su un podoscopio?